特定建設工事共同企業体競争入札参加資格審査申請書	　	

(元号)　　年　　月　　日　　

　秩父別町長　　　　　　　様

共同企業体の名称　　　　　　　　　　　特定建設工事共同企業体
代表者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　秩父別町が発注する次の建設工事の競争入札に参加したいので、指定の書類を添えて資格審査を申請します。
　なお、この書類及び添付書類の記載事項は、すべて事実と相違ないことを誓約します。

工事名	工事　　　　　　　	
共同企業体構成員の商号又は名称	所在地	建設業許可の記号・番号及び年月日	格付等級	
　	　	　	　	

添付書類
　特定建設工事共同企業体協定書

共同企業体参加一覧
共同企業体の名称	構成員名	
　	1	　	2	　	3	　	

構成員ごとの他の共同企業体への参加状況
構成員名	共同企業体の名称	登録種別	当該共同企業体の受注工事	
			工事名	工事金額	出資比率見合額又は分担額	
　	　	　	　	千円	千円	
注)1　他の共同企業体への参加状況は、秩父別町に関するもののみを記載すること。
　 2　他の共同企業体に参加しているが受注していない場合は未受注と記載すること。