事業者用

別記様式第１号（第６条関係）

秩父別町事業者照明機器ＬＥＤ化補助金交付申請書

　令和　　年　　月　　日

　秩父別町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者（事業主）住　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　

　秩父別町事業者照明機器ＬＥＤ化補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

事業所名	（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　□　農業個人	
対象施設の種別	□　自己所有		
	□　賃貸物件	→　□　貸主同意済み	
		　　　　　貸主氏名	
		　　貸主連絡先	
LED照明機器契約日
(購入日)	初回　令和　　年　　月　　日
最終　令和　　年　　月　　日	LED照明機器工事
完了日	初回　令和　　年　　月　　日
最終　令和　　年　　月　　日	
補助金
申請額	上限区分（どちらかを選択）	□30万円（店舗有）　□10万円（店舗無）	
	①LED照明機器設置費用合計	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	②補助対象経費（①）の1/2
※各上限（30万・10万）	
　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	③端数処理（②の千円未満切捨て）	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	④補助金申請額（③）	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
添付書類	□　別紙１　誓約書
□　別紙２　町税納入状況等調査同意書
□　別紙３　設置状況写真（※対象施設見取り図）
□　工事契約書等又は領収書の写し
□　工事明細書等の写し　※経費の内訳がわかるもの
□　申請者が所有者等から委任を受けた者である場合にあっては所有者等の委任状
□　その他町長が必要と認める書類（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
振込先	銀行
信金
農協	本店
支店	口座番号		普通
当座	
			口座名義
(カタカナ)		
※必要事項を記入するか、又は☑チェックを入れてください。

事業者用

別紙１

誓　　約　　書
　令和　　年　　月　　日

　　秩父別町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者（事業主）住　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　

秩父別町事業者照明機器ＬＥＤ化補助金の交付を受けるに当たり、次の補助要件を満たすこと、誓約事項を遵守することを誓約します。
また、必要に応じ、秩父別町が関係機関に照会することを承諾します。

補助の要件	１　秩父別町に事業所または経済活動の場を有していること。
２　対象施設に、ＬＥＤ照明機器を購入し設置すること。
３　事業主び事業所に属する者全員が秩父別町暴力団排除条例（平成24年秩父別町条例第13号）に規定する暴力団員等又は暴力団関係事業者でないこと。
４　過去にＬＥＤ照明機器の設置に関し、別の補助金の交付を受けていないこと。
５　対象施設が賃貸物件の場合には、当該賃貸施設の所有者からＬＥＤ照明の機器設置について同意を得ている者
６　補助金の対象となるＬＥＤ照明機器は未使用品であり、卓上据置型のものやプロジェクターなどとの兼用型のものではないこと。	
誓約事項	１　申請書及び添付書類の記載事項は、事実と相違ないこと。
２　補助金の交付を受けて取得した財産等については、善良な管理者の注意をもって管理するとともに、その効率的な運用を図ること。
３　補助金の交付を受けて取得した財産等については、補助金交付の目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、取り壊し、又は担保に供しないこと（取得財産等の使用年数が耐用年数を経過した場合、あらかじめ町長の承認を得た場合を除く。）。
４　補助金の交付決定の取消しや補助金の返還の決定がされたときは、その決定に従い、既に交付された補助金の全部又は一部を返還すること。
５　補助金の交付を受けて取得した財産等を処分することによる収入があり、当該収入金額の全部又は一部に相当する納付金を町に納付することが決定がされたときは、その決定に従い納付金を納付すること。
６　町が補助金等に係る予算の執行の適正を期するため、聴き取りや現地調査等を行う場合は、当該調査等に協力すること。	

事業者用

別紙２

町税納入状況等調査同意書

令和　　年　　月　　日

秩父別町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　秩父別町事業者照明機器ＬＥＤ化補助金交付要綱に基づく補助金の交付を申請するに当たり、事業主である私の町税・使用料等の納入状況及び住民票の状況を調査することに同意します。

※下記の欄には記入しないでください
各種調査欄	
調査年月日	(元号)　　　年　　　月　　　日	
総務課（道・町民税・法人町民税）	滞納　（　あり　・　なし　）	
総務課（固定資産税）	滞納　（　あり　・　なし　）	
総務課（国民健康保険料）	滞納　（　あり　・　なし　）	
住民課（介護保険料）	滞納　（　あり　・　なし　）	
建設課（上下水道料）	滞納　（　あり　・　なし　）	
建設課（町営住宅等家賃）	滞納　（　あり　・　なし　）	
備考欄

	

事業者用

別紙３

設置状況写真
住所		
氏名		
ＬＥＤ照明機器設置前	ＬＥＤ照明機器設置後	

※対象施設見取り図については、店舗や事務所及び住居スペースの区別が分かるものを平面図等に記入して添付してください。