別記様式第１号（第６条関係）

秩父別町ＬＥＤ照明機器設置費補助金交付申請書

　令和　　年　　月　　日

　秩父別町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）住　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　

　秩父別町ＬＥＤ照明機器設置費補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

住宅の種別	□　持家		
	□　町営住宅、町有住宅	→　□　秩父別町営住宅模様替・増築承認申請書提出済み	
	□　民間賃貸住宅	→　□　貸主同意済み	
		　　　　　貸主氏名	
		　　貸主連絡先	
契約日
(購入日)	年　　月　　日	工事
完了日	年　　月　　日	
補助上限額	□　　10万円	
補助金額の算定	①ＬＥＤ照明機器設置費用	円		
	②補助対象外経費			
	・中古品の購入・設置費用	円		
	・国や道の補助金等	円		
	・その他	円		
	③補助対象経費（①－②）	円		
	④補助金申請額（③×1/2）	円	※千円未満切捨て、上限：10万円	
添付書類	□　別紙１　誓約書
□　別紙２　町税納入状況等調査同意書
□　別紙３　設置状況写真
□　工事契約書等又は領収書の写し
□　工事明細書等の写し　※経費の内訳がわかるもの
□　申請者が所有者等から委任を受けた者である場合にあっては所有者等の委任状
□　その他町長が必要と認める書類（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
振込先	銀行
信金
農協	本店
支店	口座番号		普通
当座	
			口座名義
(カタカナ)		
※必要事項を記入するか、又は☑チェックを入れてください。

別紙１

誓約書

　　秩父別町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）住　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　

秩父別町ＬＥＤ照明機器設置費補助金の交付を受けるに当たり、次の補助要件を満たすこと、誓約事項を遵守することを誓約します。
また、必要に応じ、秩父別町が関係機関に照会することを承諾します。

補助の要件	１　秩父別町に住所を有し、現に居住していること。
２　居住に供する住宅に、ＬＥＤ照明機器を購入し設置すること。
３　本人及び同一世帯に属する者全員が秩父別町暴力団排除条例（平成24年秩父別町条例第13号）に規定する暴力団員等又は暴力団関係事業者でないこと。
４　過去にＬＥＤ照明機器の設置に関し、別の補助金の交付を受けていないこと。
５　住宅が賃貸住宅の場合には、当該賃貸住宅の所有者からＬＥＤ照明の機器設置について同意を得ている者
６　住宅が町営住宅の場合には、秩父別町役場建設課担当からＬＥＤ照明の機器設置について同意を得ている者
７　補助金の対象となるＬＥＤ照明機器は未使用品であり、卓上据置型のものやプロジェクターなどとの兼用型のものではないこと。	
誓約事項	１　申請書及び添付書類の記載事項は、事実と相違ないこと。
２　補助金の交付を受けて取得した財産等については、善良な管理者の注意をもって管理するとともに、その効率的な運用を図ること。
３　補助金の交付を受けて取得した財産等については、補助金交付の目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、取り壊し、又は担保に供しないこと（取得財産等の使用年数が耐用年数を経過した場合、あらかじめ町長の承認を得た場合を除く。）。
４　補助金の交付決定の取消しや補助金の返還の決定がされたときは、その決定に従い、既に交付された補助金の全部又は一部を返還すること。
５　補助金の交付を受けて取得した財産等を処分することによる収入があり、当該収入金額の全部又は一部に相当する納付金を町に納付することが決定がされたときは、その決定に従い納付金を納付すること。
６　町が補助金等に係る予算の執行の適正を期するため、聴き取りや現地調査等を行う場合は、当該調査等に協力すること。	

別紙２

町税納入状況等調査同意書

令和　　年　　月　　日

秩父別町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　秩父別町ＬＥＤ照明機器設置費補助金交付要綱に基づく補助金の交付を申請するに当たり、私及び同居の家族の町税・使用料等の納入状況及び住民票の状況を調査することに同意します。

※下記の欄には記入しないでください
各種調査欄	
調査年月日	(元号)　　　年　　　月　　　日	
総務課（道・町民税・法人町民税）	滞納　（　あり　・　なし　）	
総務課（固定資産税）	滞納　（　あり　・　なし　）	
総務課（国民健康保険料）	滞納　（　あり　・　なし　）	
住民課（介護保険料）	滞納　（　あり　・　なし　）	
住民課（保育料）	滞納　（　あり　・　なし　）	
住民課（住民票）	申請内容　（　一致　・　不一致　）	
建設課（上下水道料）	滞納　（　あり　・　なし　）	
建設課（町営住宅等家賃）	滞納　（　あり　・　なし　）	
備考欄

別紙３
設置状況写真
住所		
氏名		
ＬＥＤ照明機器設置前	ＬＥＤ照明機器設置後	

別記様式第２号（第７条第１項関係）

補助金等交付決定・交付額確定通知書

号
令和　　年　　月　　日

　（申請者）　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　秩父別町長　　　　　　　　

　(元号)　　年　　月　　日付けで申請のあった秩父別町ＬＥＤ照明機器設置費補助金について、秩父別町ＬＥＤ照明機器設置費補助金交付要綱第７条の規定により、次のとおり交付することに決定しましたので通知します。

記

１　交付決定額　　　　　　　　　　　　　円
２　次の各号のいずれかに該当するときは、補助金等交付の決定を取り消し、交付した補助金等の全部又は一部の返還を命ずることがあります。
(１)　虚偽申請その他不正の手段により補助金を受けたとき。
(２)　補助金を目的以外の用途に使用したとき。
(３)　補助金等の交付の決定内容及びこの要綱の規定並びに関係法令等又はこれに基づく町長の命令に違反したとき。
(４)　前各号に掲げるもののほか、町長が相当と認める事由があったとき。
３　補助金の交付を受けて取得した財産等については、善良な管理者の注意をもって管理するとともに、その効率的な運用を図らなければなりません。
４　補助金の交付を受けて取得した財産等については、補助金交付の目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、取り壊し、又は担保に供してはなりません（取得財産等の使用年数が耐用年数を経過した場合、あらかじめ町長の承認を得た場合を除く。）。
５　補助金の交付決定の取消しや補助金の返還の決定がされたときは、その決定に従い、既に交付された補助金の全部又は一部を返還しなければなりません。
６　補助金の交付を受けて取得した財産等を処分することによる収入があり、当該収入金額の全部又は一部に相当する納付金を町に納付することが決定がされたときは、その決定に従い納付金を納付しなければなりません。
７　町が補助金等に係る予算の執行の適正を期するため、聞き取りや現地調査等を行う場合は、当該調査等に協力しなければなりません。
８　補助金交付予定日　　　　　　年　　月　　日（　　）

別記様式第３号（第７条第２項関係）

補助金不交付決定通知書

号
令和　　年　　月　　日

　（申請者）　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　秩父別町長　　　　　　　　

　(元号)　　年　　月　　日付けで申請のあった秩父別町ＬＥＤ照明機器設置費補助金について、秩父別町ＬＥＤ照明機器設置費補助金交付要綱第７条の規定により、次のとおり不交付となりましたので通知します。

記

不交付の理由