様式第１号（第６条関係）

秩父別町ボランティア車両使用許可申請書兼誓約書

　　　年　　月　　日
　秩父別町長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　団体名　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者住所　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（当日の連絡先・携帯等）

秩父別町公用車貸出事業要綱第６条に基づき下記のとおり申請及び誓約します。

記
使用日時	　　年　　月　　日（　　）午前・午後　　時　　分から
　　年　　月　　日（　　）午前・午後　　時　　分まで	
使用車両	ダンプトラック
旭川11
た 27－24
(最大積載8.5t)	ﾀｳﾝｴｰｽﾄﾗｯｸ１号
(建設課)旭川45
ち 33－10
(最大積載量1t)	ﾀｳﾝｴｰｽﾄﾗｯｸ２号
(教育委員会)旭川
400　　ち 34－93
(最大積載量1t)	小型ﾀｲﾔｼｮﾍﾞﾙ
（総務課）
秩父別町　811
(ﾊﾞｹｯﾄ0.6㎥)	
使用目的		
使用行程		
運転者	氏　名		住　所		

使用に関す
る誓約書	公用車の使用にあたり、「秩父別町公用車貸出事業要綱」（以下｢要綱｣という。）を遵守することを誓約し、次の事項を確認のうえ借り受けます。
１　使用期間中は交通法令及び交通道徳を遵守します。
２　転貸はしません。また申請以外の目的での使用はしません。
３　使用後は車両の洗車・清掃を行い、指定の時間までに返却します。
４　要綱第８条による許可の取消しを受けた場合は、速やかに車両を返却します。
５　事故等で車両を損傷し、又は第三者に損害を与えた場合は、法令及び要綱の規定に基づき、秩父別町の指示に従い誠実に対処します。
６　車両に積載した荷物等の損害、破損、事故等については、すべて使用者の負担とします。	
※　添付書類：運転者の運転免許証及び作業免許書の写し（運転する方全員）・活動箇所図
※　使用の10日前までの申請が必要です。