様式第１号（第３条関係）

秩父別町企業版ふるさと納税寄附申出書

　　年　　月　　日

秩父別町長　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　住　　　所
法人の名称
代表者（役職・氏名）　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　

地域再生法第１３条の２に規定するまち・ひと・しごと創生寄附活用事業に対して、下記のとおり寄附を希望しますので、秩父別町企業版ふるさと納税実施要綱第３条の規定により申し出ます。

記

寄附対象事業　　　秩父別町まち・ひと・しごと創生事業
（　　　　事業のうち、　　　　事業）

寄附金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

寄附の公表　　　企業名の公表（　可　・　不可　）
　　　　　　　　　寄附額の公表（　可　・　不可　）